* No Telepon/HP *) Akan dijadikan user login, jadi gunakan nomor HP yang belum terdaftar

* Nama Lengkap

* NIK *) Untuk NIK jangan sampai salah, karena setelah diinput sudah tidak bisa di edit dan akan di sembunyikan (Karena bersifat Rahasia)

* Tempat Lahir

* Tanggal Lahir

* Alamat

* Jenis Kelamin

* Pekerjaan